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职工门诊花费超过1800元才能报销?并不是,可能要更多
2020-06-29 17:13
来源:今元人才官网

  最近,医保领域出现了很多新消息,如全国医保将统一、医保定点药店被纳入"飞检"等。而在近日召开的两会上,医保也成为大家关注的重点话题,有委员提交提案,建议将防癌体检尽快纳入医保范围内;国家医保局局长胡静林在答记者问时也表示,2019年的医保目录调整工作将于9月份之前完成,会将更多救命救急的好药纳入医保……

  但是,以上话题都还处于正在落地或即将落地的状态中,对于普通老百姓的意义还尚未体现出来。而对于大家而言,医保账户余额为0时看病是否需要自费、医保报销的比例是多少、报销的方法是什么,才是更为实在的话题。今天我们就来讲讲关于“职工医保门诊报销”的问题。

  根据规定,职工在职情况不同、年龄大小不同、门诊医院不同,报销的比例也不尽相同。70岁以下的退休人员去医院门诊或急诊看病,超过1300元以上的费用才可以报销,报销的比例分别为:社区医院可报销90%、非社区定点医院可报销85%。70岁以上的退休人员去医院门诊或急诊看病,只要超过1300元的部分,无论在社区医院还是其它定点医院,都可以报销90%。

  而在职职工去医院的门诊或急诊看病后,花费超过1800元的部分才可以报销,报销的比例为:社区医院可报销90%、其它定点医院可报销70%。需要注意的是,无论是哪一类人,最高报销限额都是2万元。

  

“职工门诊花费超过1800元才能报销?并不是,可能要更多”

 

  那么,这是否意味着只要在门诊花费超过1800元就可以报销了呢?其实,不尽然,也可能更多。

  因为,医保在报销时具有起付标准,即“起付线”,指的是当看病花费可报销部分累计费用达到一定金额后才予以报销。而针对在职职工而言,门诊的起付线为1800元。也就是说,当门诊费用在1800元的“起付线”以内时,只能自付;而将门诊花费中不予报销项目、自付及部分自付药品金额去除,予以报销的费用累计达到1800元之后的医保内费用才能报销。而这时候,门诊花费往往都超过了1800元。

  举个例子,李先生是一家企业的在职员工,因身体不舒服去当地一家三甲定点医院检查,并遵医嘱住院治疗,出院时,李先生共计花费15000元,其中,全自付药品费用为3200元。那么,李先生能报销多少元?需要自费的费用又是多少呢?

  

“职工门诊花费超过1800元才能报销?并不是,可能要更多”

 

  如果按照超过1800元的部分即可报销的说法,李先生可报销费用为(15000-1800)×70%=9240元,需要自费的部分则为15000-9240元=5760元。但由于李先生的花费中包含了不予报销的全自付药品,因此,并不能如此计算。

  而正确的计算方式为:李先生需要自己花费的费用为:自付一+自付二+自费。其中,“自付一”是指能纳入医保报销范围的医疗费用中需要患者支付的金额,包括起付金额和超过起付金额后患者自付的金额,即1800+(15000-1800-3200)×(100%-70%)=4800元。

  “自付二”是指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。由于李先生的花费中并不包含“部分自付”费用,因此,自付二为0。而“自费”则指只标注为“全自付”的药品、检查费用总额,即3200元。因此,李先生需要自己花费的费用为4800+3200=8000元。基于此,李先生可报销的费用为(15000-1800-3200)×70%=15000-8000=7000元。

  

“职工门诊花费超过1800元才能报销?并不是,可能要更多”

 

  综上,并非门诊花费达到1800元,就一定能够报销,而是需要可报销费用累计达到1800才能够报销。需要注意的是,不同地区的报销比例不同,具体的报销情况还应该按当地的实际情况计算确定。

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