5月13日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（简称《五年行动计划》)，提出未来五年医保基金监管的整体目标任务。
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政策原文：
https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/13/art_104_20494.html
01 为什么出台这份五年行动计划？
医保基金是民生底线的重要支撑，随着参保规模持续扩大、医疗服务形式不断创新，基金安全运行仍面临诸多挑战：
一方面，基金跑冒滴漏问题尚未彻底根治，欺诈骗保时有发生，骗保方式呈现隐蔽化、专业化、复杂化特征，对基金安全构成直接冲击；
另一方面，随着医保参保覆盖面扩大、保障待遇水平提升、医保支付方式改革推进，基金使用主体日益多元，资金流转链条不断延伸，进一步加大了医保基金风险防控难度，对基金监管工作提出了更高要求。
不同于短期专项整治，《五年行动计划》明确未来五年监管工作的指导思想、基本原则、主要目标和重点任务。以五年周期布局，兼顾当下治理与长远制度建设，实现从 “集中打击” 向 “常态长效” 转变，让医保监管从一阵风变成常态化守护。
02 在维护医保基金安全方面有哪些具体举措？
《五年行动计划》对“十五五”时期医保基金监管重点工作提出以下具体举措：
一是重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势，通过强化飞行检查，充分发挥震慑效应。
“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。
国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市（区、县）、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。
首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。
进一步丰富监督检查形态，坚持四个“相结合”，即年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，分类精准监管；直接指定与随机抽查相结合，消除侥幸心理；明察与暗访相结合，兼顾震慑力度和检查效率；全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。
健全问题处置与整改闭环机制，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，严格问题处置，同时深化多部门协同治理，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条。
二是技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网。
加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。
完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。
强化“两库”在事前事中事后全流程应用，完善事前、事中、事后有效衔接工作机制，定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，经研究论证及时纳入“两库”，积极推进超量开药智能监管事前提醒工作，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。
创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。
三是源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。
健全科学完备的法律制度体系，推动形成统一规范的行政执法标准体系，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度，逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。
完善高效管用的监督检查机制，坚持“以上查下、交叉互查”“点线面结合”“异地就医”监管、抽查复核和“回头看”、为基层减负工作等五大机制，切实提升监管质效。坚持宽严相济的治理机制，持续完善“自查自纠”、落实好“三重沟通”、秉持“实事求是”原则，依法依规分类处置，促进规范与发展相统一。
建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构、机构从业人员、参保人员的信用管理体系，鼓励将信用评价结果与相关激励约束机制相关联，促进外部监管转化为主动合规的内生动力。
健全协同有力的衔接联动机制，加强与财政、卫生健康、中医药、市场监管、药监等部门沟通协调、信息共享和结果贯通，推进跨军地联合监管，凝聚监管合力。
构筑全民参与的社会监督机制，持续健全举报投诉工作机制，用好举报奖励制度，不断延伸社会监督触角。
推进精准滴灌的教育引导机制。
建立常态化宣教机制，坚持正反并举、内外结合、精准滴灌，推动以案促改、以案促治。
03 将主要产生哪些积极影响？
一是进一步筑牢医保基金安全防线。《五年行动计划》明确了未来五年监管框架，通过建立起全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全面强化医保基金监管，从严查处各类违法违规问题，坚决守牢人民群众的“看病钱”“救命钱”。
二是进一步遏制“劣币驱逐良币”现象。通过精准打击违法违规使用医保基金的行为，靶向治理、净化市场环境，为合规经营的定点医药机构创造良好发展环境和生态秩序，激发市场主体活力。
三是进一步助力“三医”协同高质量发展。《五年行动计划》通过系统性的治理，在保障基金安全的同时，有助于促进医疗、医药良性发展，实现“安全”与“发展”的良性互动。整体而言，《五年行动计划》将以高水平的安全监管，助力医保、医疗、医药高质量发展。
