2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。《细则》对定点医药机构、参保个人等的欺诈骗保情形作出明确界定，进一步扎紧医保基金监管制度笼子，守护群众“救命钱”。
原文链接：
https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/2/13/art_173_19681.html
1、欺诈骗保情形精准界定：明确诱导就医为违规欺诈骗保行为，即《细则》明确，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药的，可以认定为条例规定的“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”情形。
2、定点医药机构将被依法处罚的五类行为：
● 组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；
● 将非医药费用纳入医疗保障基金结算；
● 将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；
● 将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；
● 其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。
3、个人以骗取医保基金为目的的六类情形：
● 凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；
● 故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；
● 在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
● 长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；
● 将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；
● 其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
4、暂停联网结算的情形：
参保人员实施《监管条例》第四十一条第一款的行为（将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益），造成医疗保障基金损失：
● 1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月；
● 每增加100元，增加暂停联网结算1个月；
● 1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。
特别提醒：参保人员实施《监管条例》第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，直接暂停联网结算12个月。
01 北京：智能审核再升级，777种药品限定就医场景报销
2026年3月18日，北京市医保事务中心于发布《关于公开发布第八批智能审核规则库规则和知识点的通知》（京医保中心发〔2025〕15号）的有关要求，公开第八批次“药品限就医方式”的两个规则及对应知识点明细（777条）。
原文链接：
https://ybj.beijing.gov.cn/tzgg2022/202603/t20260324_4564465.html
各定点医药机构可利用规则库开展事前提醒工作，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
● 限住院：部分药品只能在住院使用时才能报销；
● 限急诊或住院：部分药品限定在急诊或住院场景使用。
02 上海：城乡居民医保缴费调整，保障范围与待遇进一步优化
2025年底，上海市医保局联合多部门发布《关于2026年上海市城乡居民基本医疗保险有关事项的通知》（沪医保规〔2025〕8号）；《通知》自2025年11月7日起施行，有效期至2026年12月31日；
原文链接：
https://ybj.sh.gov.cn/gfxwj/20251114/7383cc1b2d9144f5a6c80eb116cee07e.html
1、关于筹资标准和个人缴费标准
（一）筹资标准作如下调整：60周岁及以上人员，筹资标准从每人每年7526元调整为7601元；超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年4506元调整为4581元；中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年2816元调整为2891元；各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下简称“大学生”），筹资标准从每人每年1546元调整为1621元。
（二）个人缴费标准作如下调整：70周岁以上人员，个人缴费标准从每人每年655元调整为700元；60-69周岁人员从每人每年825元调整为870元；超过18周岁、不满60周岁人员从每人每年995元调整为1040元；中小学生和婴幼儿、以及大学生从每人每年355元调整为400元。
2、关于适用对象
进一步扩大城乡居民医保覆盖范围。在本市依法设立的中小学校、中等职业学校、托幼机构的在册在籍学生和幼儿，可参加2026年本市城乡居民医保。
3、关于医保待遇
2026年，本市城乡居民医保待遇按照现行政策执行，城乡居民大病保险最高支付限额为40万元。
4、关于帮扶补助
对参保人员中的本市特困人员、民政定期定量补助对象、最低生活保障家庭成员、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象和最低生活保障边缘家庭中60周岁以上人员，以及高龄老人、职工老年遗属、重残人员等的个人缴费部分，可以按规定给予补贴。
5、待遇等待期人性化细化
对新生儿、特殊人员等特殊群体制定专属待遇等待期规则，其中新生儿出生90天内完成参保，自出生之日起即可享受医保待遇，无需等待。
原文网址：https://ybj.sh.gov.cn/gfxwj/20260104/b34a4573b2df4032bbdc9a97876b3d99.html
03 广东：深化支付方式改革，5月1日起全省推行按病种付费
2026年3月13日，广东省医保局印发《广东省按病种付费医疗保障经办管理规程》，自2026年5月1日起施行，有效期5年，从协议管理、数据采集、预算管理、核心要素管理、特殊病例单议、结算清算、审核核查等环节，全面规范按病种付费经办管理工作。
原文链接：
https://hsa.gd.gov.cn/zwgk/zcfg/ylbz/content/post_4866997.html
什么是“按病种付费”？
医保按病种付费是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的“打包付费”。随着医疗技术的飞速发展，按病种付费也需要动态调整以适应临床变化。
按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。
1、此次《规程》明确，将异地就医住院费用纳入按病种付费管理，统一结算标准和流程，实现“异地就医和本地就医一个样”，减少参保人异地看病的报销麻烦，真正实现“跨省异地就医直接结算”的便捷性。
2、特殊病例单议
● 申报特殊病例单议的病例原则上应为住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例。申报特殊病例单议例数一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，不超过按DRG结算人次的5%或按DIP结算人次的5%。
● 特殊病例单议由定点医疗机构通过线上或线下方式申报。各市医保部门收集后，按季度或月组织通过智能评审与专家评审相结合等方式开展评议，对评议通过的特殊病例进行审定，评审通过的病例可按项目付费或调整该病例支付标准，并按规定及时补足差额或分值（点数），评审不通过的病例按病种付费规定执行。各市医保部门要定期公布各定点医疗机构申请特殊病例单议情况、审定结果、数量及占比等。特殊病例单议结果纳入当年度清算。
